北京安貞醫(yī)院使用3D打印技術協(xié)助介入治療瓣周漏

來源：APSH青年俱樂部


2021年6月，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院集中優(yōu)勢資源，成立了全國第一家心臟瓣膜病介入中心以來，該中心充分發(fā)揮介入手術創(chuàng)傷小、風險低、并發(fā)癥少以及術后恢復快的優(yōu)勢，迄今已完成千余臺心臟介入手術。手術范圍不僅涵蓋了既往傳統(tǒng)結構性心臟病的介入治療領域，同時積極開拓各類主動脈瓣疾病介入手術、各類二尖瓣疾病介入手術，給眾多外科手術高危、以及不能耐受外科手術的患者帶來了新的手術機會。同時，該中心還在心臟瓣膜疾病領域進行積極探索，立項并開展三尖瓣疾病介入治療的臨床注冊研究、主動脈瓣介入術后相關起搏器植入等多個臨床注冊研究。依托規(guī)范化診療流程、合理的治療團隊以及推動科學創(chuàng)新，該中心在成立不足1年即走在全國前列。近日，該中心在多學科協(xié)作和多方預案下完成3D打印技術協(xié)助介入治療瓣周漏1例。

患者基本情況  
患者中年男性，9年前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛，活動后加重，呈壓迫感，伴有頭暈，無大汗、頭痛及意識喪失等。癥狀每次持續(xù)1-2分鐘，休息后癥狀可緩解。未規(guī)律治療。此后癥狀間斷發(fā)作，程度逐漸加重，時間逐漸延長。后就診于當?shù)蒯t(yī)院，心動圖提示心肌缺血樣改變，心臟彩超提示二尖瓣重度反流，主動脈瓣二葉畸形，輕度狹窄并中度關閉不全。2016年于心外科住院，行主動脈瓣及二尖瓣置換手術，術后規(guī)律藥物治療，癥狀控制可。1年前間斷出現(xiàn)胸悶，憋氣等癥狀，完善心臟彩超檢查提示二尖瓣置換術后瓣周漏。為求進一步治療來我院就診。

術前檢查  
實驗室檢查：

• 肝腎功能：ALT：21U/L，AST 22U/L，Cr：85.5umol/L，K+:3.67mmol/L。
• 心肌酶：CK：61U/L，CK-MB：1.7ng/ml。LDH：400U/L
• BNP：96pg/ml。
• 血常規(guī)：WBC：3.51*109/L，RBC：3.92*1012/L，PLT：98*109/L，Hb：128g/L。
  

術前經胸超聲心動圖：

術前經食道超聲心動圖：

術前討論  
患者完善經胸超聲及經食道超聲，二尖瓣瓣周漏（重度）診斷明確，瘺口位于外科手術視野2-3點方向。根據(jù)患者術前超聲心動圖結果，二尖瓣瓣周漏位置靠前，解剖位置尚可，術中易于操作。但是缺損大，返流量大，超聲尚無法清晰顯示瓣周漏邊緣與二尖瓣的距離，暫無法確定封堵器能否穩(wěn)固植入，以及植入后會否干擾二尖瓣葉運動。因此術前需依靠3D打印技術于體外進行試封堵評估。3D打印心臟模型可以清晰顯示瘺口位置及解剖關系。分析后認為瓣周漏位置明確，形態(tài)及邊緣條件適宜封堵。患者一般狀況可，心功能情況能夠耐受介入治療，擬行介入瓣周漏封堵術。

△左室面觀

△左房面觀（外科視野）

手術過程  
1.局麻下穿刺右側股動脈，經股動脈送入導絲、導管跨越主動脈瓣至左心室，在術中超聲配合下，成功跨越瓣周漏將導絲送入左上肺靜脈。

2.穿刺右股靜脈，經股靜脈送入房間隔穿刺系統(tǒng)，成功穿刺房間隔。

3.經股靜脈送入網籃導絲抓捕，成功建立股動靜脈軌道，經股靜脈送入8F輸送系統(tǒng)并成功過瓣。

4.送入14/16PDA封堵器，可穩(wěn)固置于缺損處，術中超聲評估無殘余分流，主動脈瓣及二尖瓣機械結構未受影響。

5.推拉試驗穩(wěn)固，遂釋放封堵器。

術后  
術后復查超聲未見瓣周反流信號，結果滿意。傷口壓迫處理，患者好轉出院。

討論  
瓣周漏（Perivalvular leakage，PVL）是人工心臟瓣膜置換術后特有的并發(fā)癥，其發(fā)病率低但癥狀嚴重。瓣周漏患者中相鄰心血管腔通過人工瓣膜周圍出現(xiàn)的異常通道交通，進而引起癥狀。近年來隨著介入瓣膜廣泛開展，瓣周漏發(fā)生呈現(xiàn)上升趨勢。盡管大多數(shù)瓣周漏患者沒有臨床癥狀，病情發(fā)展緩慢，但是大約1% ～ 5%的瓣周漏患者會出現(xiàn)嚴重的臨床癥狀，并且預后很差。目前文獻報告多種因素可以引起瓣周漏，包括：本體瓣環(huán)組織退行性改變、瓣環(huán)鈣化、外科縫合技術不當、感染性心內膜炎、結締組織病，其他原因如老齡化、巨大左房、腎功能不全、免疫異常、全身營養(yǎng)不良等，均可能在人工瓣膜置換術后引起瓣周漏。臨床上，瓣周漏的產生，通常不是由某種單一因素導致的，而可能是多種因素綜合引起。到目前為止，外科治療仍是治療這些有明顯癥狀的瓣周漏患者的主要治療手段，但創(chuàng)傷較大。介入治療手段目前越來越多用于處理瓣周漏，并已展現(xiàn)出一定的優(yōu)勢。PVL介入治療對術者的手術技巧和熟練程度有很高的要求，部分瓣周漏存在漏口較小且多、導絲很難到達的情況。因此，術前評估瓣周漏，做到心中有數(shù)顯得十分重要。目前，用于評估和指導封堵瓣周漏的影像技術主要有超聲心動圖和計算機斷層掃描（CTA）。

隨著科技的進步，本例中所展示的3D打印模型技術在瓣周漏的診斷、治療過程和治療效果評價中起著重要的作用。能讓臨床醫(yī)師做到有的放矢。經導管封堵術治療過程中，瓣周漏周圍邊緣尺寸是重要參數(shù)。對于部分位置欠佳、邊緣不良以及解剖關系復雜的瓣周漏，通過3D打印心臟模型，可準確測量瓣周漏大小和觀察瓣周情況，同時可在模型上試驗封堵，以選擇最為合適的封堵器械，提高手術治療成功率，實現(xiàn)手術治療安全性和高效性，避免既往在術中進行試封堵的創(chuàng)傷和風險，降低手術風險，降低射線輻射最少。另外，3D打印模型有助于醫(yī)生與患者的溝通，應用3D打印模型向患者及家屬介紹病情，使其對所患疾病有一個直觀認識，并增強對手術過程、風險、并發(fā)癥等理解，促進醫(yī)患溝通與理解，起到重要的治療輔助作用。