北京安貞醫(yī)院使用3D打印技術(shù)協(xié)助介入治療瓣周漏

來源：APSH青年俱樂部


2021年6月，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院集中優(yōu)勢(shì)資源，成立了全國(guó)第一家心臟瓣膜病介入中心以來，該中心充分發(fā)揮介入手術(shù)創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少以及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，迄今已完成千余臺(tái)心臟介入手術(shù)。手術(shù)范圍不僅涵蓋了既往傳統(tǒng)結(jié)構(gòu)性心臟病的介入治療領(lǐng)域，同時(shí)積極開拓各類主動(dòng)脈瓣疾病介入手術(shù)、各類二尖瓣疾病介入手術(shù)，給眾多外科手術(shù)高危、以及不能耐受外科手術(shù)的患者帶來了新的手術(shù)機(jī)會(huì)。同時(shí)，該中心還在心臟瓣膜疾病領(lǐng)域進(jìn)行積極探索，立項(xiàng)并開展三尖瓣疾病介入治療的臨床注冊(cè)研究、主動(dòng)脈瓣介入術(shù)后相關(guān)起搏器植入等多個(gè)臨床注冊(cè)研究。依托規(guī)范化診療流程、合理的治療團(tuán)隊(duì)以及推動(dòng)科學(xué)創(chuàng)新，該中心在成立不足1年即走在全國(guó)前列。近日，該中心在多學(xué)科協(xié)作和多方預(yù)案下完成3D打印技術(shù)協(xié)助介入治療瓣周漏1例。

患者基本情況  
患者中年男性，9年前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛，活動(dòng)后加重，呈壓迫感，伴有頭暈，無大汗、頭痛及意識(shí)喪失等。癥狀每次持續(xù)1-2分鐘，休息后癥狀可緩解。未規(guī)律治療。此后癥狀間斷發(fā)作，程度逐漸加重，時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，心動(dòng)圖提示心肌缺血樣改變，心臟彩超提示二尖瓣重度反流，主動(dòng)脈瓣二葉畸形，輕度狹窄并中度關(guān)閉不全。2016年于心外科住院，行主動(dòng)脈瓣及二尖瓣置換手術(shù)，術(shù)后規(guī)律藥物治療，癥狀控制可。1年前間斷出現(xiàn)胸悶，憋氣等癥狀，完善心臟彩超檢查提示二尖瓣置換術(shù)后瓣周漏。為求進(jìn)一步治療來我院就診。

術(shù)前檢查  
實(shí)驗(yàn)室檢查：

• 肝腎功能：ALT：21U/L，AST 22U/L，Cr：85.5umol/L，K+:3.67mmol/L。
• 心肌酶：CK：61U/L，CK-MB：1.7ng/ml。LDH：400U/L
• BNP：96pg/ml。
• 血常規(guī)：WBC：3.51*109/L，RBC：3.92*1012/L，PLT：98*109/L，Hb：128g/L。
  

術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖：

術(shù)前經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖：

術(shù)前討論  
患者完善經(jīng)胸超聲及經(jīng)食道超聲，二尖瓣瓣周漏（重度）診斷明確，瘺口位于外科手術(shù)視野2-3點(diǎn)方向。根據(jù)患者術(shù)前超聲心動(dòng)圖結(jié)果，二尖瓣瓣周漏位置靠前，解剖位置尚可，術(shù)中易于操作。但是缺損大，返流量大，超聲尚無法清晰顯示瓣周漏邊緣與二尖瓣的距離，暫無法確定封堵器能否穩(wěn)固植入，以及植入后會(huì)否干擾二尖瓣葉運(yùn)動(dòng)。因此術(shù)前需依靠3D打印技術(shù)于體外進(jìn)行試封堵評(píng)估。3D打印心臟模型可以清晰顯示瘺口位置及解剖關(guān)系。分析后認(rèn)為瓣周漏位置明確，形態(tài)及邊緣條件適宜封堵。患者一般狀況可，心功能情況能夠耐受介入治療，擬行介入瓣周漏封堵術(shù)。

△左室面觀

△左房面觀（外科視野）

手術(shù)過程  
1.局麻下穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，經(jīng)股動(dòng)脈送入導(dǎo)絲、導(dǎo)管跨越主動(dòng)脈瓣至左心室，在術(shù)中超聲配合下，成功跨越瓣周漏將導(dǎo)絲送入左上肺靜脈。

2.穿刺右股靜脈，經(jīng)股靜脈送入房間隔穿刺系統(tǒng)，成功穿刺房間隔。

3.經(jīng)股靜脈送入網(wǎng)籃導(dǎo)絲抓捕，成功建立股動(dòng)靜脈軌道，經(jīng)股靜脈送入8F輸送系統(tǒng)并成功過瓣。

4.送入14/16PDA封堵器，可穩(wěn)固置于缺損處，術(shù)中超聲評(píng)估無殘余分流，主動(dòng)脈瓣及二尖瓣機(jī)械結(jié)構(gòu)未受影響。

5.推拉試驗(yàn)穩(wěn)固，遂釋放封堵器。

術(shù)后  
術(shù)后復(fù)查超聲未見瓣周反流信號(hào)，結(jié)果滿意。傷口壓迫處理，患者好轉(zhuǎn)出院。

討論  
瓣周漏（Perivalvular leakage，PVL）是人工心臟瓣膜置換術(shù)后特有的并發(fā)癥，其發(fā)病率低但癥狀嚴(yán)重。瓣周漏患者中相鄰心血管腔通過人工瓣膜周圍出現(xiàn)的異常通道交通，進(jìn)而引起癥狀。近年來隨著介入瓣膜廣泛開展，瓣周漏發(fā)生呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。盡管大多數(shù)瓣周漏患者沒有臨床癥狀，病情發(fā)展緩慢，但是大約1% ～ 5%的瓣周漏患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀，并且預(yù)后很差。目前文獻(xiàn)報(bào)告多種因素可以引起瓣周漏，包括：本體瓣環(huán)組織退行性改變、瓣環(huán)鈣化、外科縫合技術(shù)不當(dāng)、感染性心內(nèi)膜炎、結(jié)締組織病，其他原因如老齡化、巨大左房、腎功能不全、免疫異常、全身營(yíng)養(yǎng)不良等，均可能在人工瓣膜置換術(shù)后引起瓣周漏。臨床上，瓣周漏的產(chǎn)生，通常不是由某種單一因素導(dǎo)致的，而可能是多種因素綜合引起。到目前為止，外科治療仍是治療這些有明顯癥狀的瓣周漏患者的主要治療手段，但創(chuàng)傷較大。介入治療手段目前越來越多用于處理瓣周漏，并已展現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)。PVL介入治療對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧和熟練程度有很高的要求，部分瓣周漏存在漏口較小且多、導(dǎo)絲很難到達(dá)的情況。因此，術(shù)前評(píng)估瓣周漏，做到心中有數(shù)顯得十分重要。目前，用于評(píng)估和指導(dǎo)封堵瓣周漏的影像技術(shù)主要有超聲心動(dòng)圖和計(jì)算機(jī)斷層掃描（CTA）。

隨著科技的進(jìn)步，本例中所展示的3D打印模型技術(shù)在瓣周漏的診斷、治療過程和治療效果評(píng)價(jià)中起著重要的作用。能讓臨床醫(yī)師做到有的放矢。經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)治療過程中，瓣周漏周圍邊緣尺寸是重要參數(shù)。對(duì)于部分位置欠佳、邊緣不良以及解剖關(guān)系復(fù)雜的瓣周漏，通過3D打印心臟模型，可準(zhǔn)確測(cè)量瓣周漏大小和觀察瓣周情況，同時(shí)可在模型上試驗(yàn)封堵，以選擇最為合適的封堵器械，提高手術(shù)治療成功率，實(shí)現(xiàn)手術(shù)治療安全性和高效性，避免既往在術(shù)中進(jìn)行試封堵的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低射線輻射最少。另外，3D打印模型有助于醫(yī)生與患者的溝通，應(yīng)用3D打印模型向患者及家屬介紹病情，使其對(duì)所患疾病有一個(gè)直觀認(rèn)識(shí)，并增強(qiáng)對(duì)手術(shù)過程、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等理解，促進(jìn)醫(yī)患溝通與理解，起到重要的治療輔助作用。