SFDA醫(yī)療器械監(jiān)管處副處長(zhǎng)黃亦武《定制式醫(yī)療器械監(jiān)督管理的思考》

2018年10月26日，由上海市人民政府指導(dǎo)、上海市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)支持、上海市增材制造協(xié)會(huì)主辦的第三屆SAMA國(guó)際論壇暨2018世界3D打印年會(huì)在上海盛大開(kāi)幕。吸引了來(lái)自中國(guó)、美國(guó)、英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、荷蘭、比利時(shí)、新西蘭、加拿大、日本、韓國(guó)、瑞典、埃及、土耳其、烏克蘭、瑞士、以色列等來(lái)自全球30余國(guó)近100位全球頂級(jí)專(zhuān)家以及近1000名參會(huì)代表出席。10月27日，同期舉辦了3D打印醫(yī)療應(yīng)用論壇，來(lái)自國(guó)內(nèi)外醫(yī)療領(lǐng)域相關(guān)專(zhuān)家做了精彩分享。

SFDA醫(yī)療器械監(jiān)管處副處長(zhǎng)黃亦武發(fā)表了《定制式醫(yī)療器械監(jiān)督管理的思考》的分享。

從臨床需求來(lái)講，個(gè)性化是很有市場(chǎng)的，特別是骨科包括頜面外科，口腔修復(fù)和整形這種結(jié)構(gòu)性的缺損，這種患者需要個(gè)性化定制的醫(yī)療器械，過(guò)去這方面的需求受到產(chǎn)業(yè)技術(shù)的限制沒(méi)有很好的發(fā)揮出來(lái)，這兩年數(shù)字化制造技術(shù)，滿足臨床需求帶來(lái)了很多機(jī)會(huì)，所以3D打印包括我們定制醫(yī)療需求不斷的升溫。

這個(gè)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展除了臨床的需求，包括產(chǎn)業(yè)技術(shù)的支撐，還有一塊很重要的就是公共政策的支持，這個(gè)是多方面的，除了藥監(jiān)這一塊，在法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、包括技術(shù)指南支撐，前面王老師講的收費(fèi)的問(wèn)題可能需要醫(yī)保部門(mén)支撐。

以后3D打印包括定制這塊以后要做衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)估，要讓醫(yī)保部門(mén)出一個(gè)收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，要做衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，或者國(guó)外比較流行的叫價(jià)值醫(yī)療，一個(gè)關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的是5萬(wàn)塊，定制的是10萬(wàn)塊，那么是5萬(wàn)塊便宜還是10萬(wàn)塊便宜，這個(gè)要評(píng)估，從長(zhǎng)期的臨床效果看，包括并發(fā)癥發(fā)生的情況。

去年10月8號(hào)，中共中央和國(guó)務(wù)院發(fā)了一個(gè)《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療機(jī)械創(chuàng)新的意見(jiàn)》這個(gè)在CFDA歷史上是沒(méi)有的，是最高等級(jí)的法規(guī)。

這個(gè)法規(guī)里提出了問(wèn)題，整個(gè)科技創(chuàng)新的支撐不夠，這個(gè)支撐包括法規(guī)的支撐，第二個(gè)我們總體上我們上市產(chǎn)品質(zhì)量與國(guó)外先進(jìn)水平有差距的，這個(gè)是客觀的。然后就是我們的目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)械產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整和技術(shù)創(chuàng)新，提高產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力滿足公眾臨床需要。這個(gè)價(jià)值取向大家看清楚，不會(huì)鼓勵(lì)低水平重復(fù)，不要以為注冊(cè)門(mén)檻低了，門(mén)檻不會(huì)低，對(duì)新的技術(shù)，創(chuàng)新的技術(shù)會(huì)提供很多政策支撐，允許沒(méi)有生產(chǎn)條件，但是有研發(fā)能力也可以作為持有人產(chǎn)品上市。

我們有6條路徑，對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)第二條加快上市審評(píng)審批，這個(gè)是對(duì)大家來(lái)說(shuō)最有獲得感的。

為了使黨中央國(guó)務(wù)院的政策盡快落地我們現(xiàn)在做兩個(gè)事情一個(gè)是修訂藥品管理法，這次人大常委會(huì)在討論修訂法了，最后結(jié)果還沒(méi)有出來(lái)。

關(guān)于加快審評(píng)審批上市，基本的目標(biāo)是根據(jù)臨床需求為導(dǎo)向，圍繞臨床需求為導(dǎo)向加快上市審批。1、為了應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生實(shí)踐有一個(gè)應(yīng)急審批的程序，差不多一個(gè)月產(chǎn)品就可以上市了。2、創(chuàng)新產(chǎn)品有發(fā)明專(zhuān)利、國(guó)內(nèi)首創(chuàng)，產(chǎn)品基本定型，有明顯臨床價(jià)值的，這類(lèi)產(chǎn)品還沒(méi)有準(zhǔn)備產(chǎn)品技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)包括檢測(cè)包括臨床實(shí)驗(yàn)，你還沒(méi)做這個(gè)工作，之前就可以向國(guó)家申請(qǐng)要做一個(gè)創(chuàng)新產(chǎn)品的審批，如果國(guó)家認(rèn)定這個(gè)產(chǎn)品是創(chuàng)新的，國(guó)家審批中心會(huì)派專(zhuān)人跟你討論，標(biāo)準(zhǔn)怎么制定，臨床方案怎么做，按照這樣的程序?qū)徟�的產(chǎn)品大家已經(jīng)有27個(gè)產(chǎn)品了。

如果說(shuō)你的產(chǎn)品還達(dá)不到創(chuàng)新產(chǎn)品但是是用于罕見(jiàn)病、惡性腫瘤、用于兒童的、用于老年人特有和多發(fā)疾病的，臨床急需的產(chǎn)品有優(yōu)先審批的通道，所以縮短審批審批。

個(gè)性化定制醫(yī)療器械的法規(guī)，這個(gè)法規(guī)我們目前在征求意見(jiàn)了，國(guó)家藥監(jiān)委托我們上海做一個(gè)規(guī)章制度的研究，整個(gè)過(guò)程中跟很多院士，我們一起參與一起調(diào)研一起討論。

關(guān)于定制醫(yī)療器械我們要講幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的概念，這是標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品，這個(gè)是大批量生產(chǎn)的，像這種產(chǎn)品到臨床上，因?yàn)槎际墙Y(jié)構(gòu)性缺損，這種產(chǎn)品到臨床上，王成燾教授說(shuō)了很多例子，我們很多產(chǎn)品臨床上根據(jù)病人的缺損結(jié)構(gòu)要調(diào)整一下，這種現(xiàn)在可能叫定義叫可調(diào)改醫(yī)療器械。

在臨床做的時(shí)候可能做的并不好，最好是生產(chǎn)廠家直接做完，根據(jù)醫(yī)生的處方直接做完，王老師就講了患者匹配醫(yī)療器械，它的定義很清楚，在標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療器械生產(chǎn)制作基礎(chǔ)，基于臨床需求按照驗(yàn)證確認(rèn)的工藝設(shè)計(jì)和制造的，用于指定患者的個(gè)性化醫(yī)療器械。

除此之外可能還有臨床上一些缺損的，很特殊的比較罕見(jiàn)的，在這個(gè)患者匹配里面我們批準(zhǔn)的范圍里面還不能滿足的，需要定制的，這個(gè)就是我們今天要介紹的定制醫(yī)療機(jī)械，也是有定義的，為滿足指定患者的罕見(jiàn)或特殊病損情況,在我國(guó)已上市產(chǎn)品無(wú)法滿足臨床需求的情況下，由醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊臨床需求而設(shè)計(jì)和生產(chǎn)，用于指定患者的、預(yù)期能提高診療效果的個(gè)性化醫(yī)療器械。   

    定制醫(yī)療器械、可條該3D打印、患者匹配醫(yī)療器械我們統(tǒng)稱(chēng)個(gè)性化醫(yī)療器械，這個(gè)定義也不是我們定的，是由IMDRF定的，在IMDRF里面有個(gè)性化醫(yī)療工作組，我們現(xiàn)在講的4個(gè)定義里面，和國(guó)外是一致的，不是我們創(chuàng)新的，現(xiàn)在個(gè)性化醫(yī)療器械工作組組長(zhǎng)是澳大利亞，中國(guó)也是成員國(guó)，今年也必須巧，IMDRF的年會(huì)在中國(guó)，上半年一場(chǎng)會(huì)在上海開(kāi)的，下半年在北京開(kāi)了一次會(huì)，這個(gè)是我們一些定義，所以我們講國(guó)家法規(guī)里面，包括國(guó)際組織里面已經(jīng)規(guī)定的，我們就按這個(gè)定義討論定制醫(yī)療器械。

    這個(gè)是我們對(duì)定制醫(yī)療器械特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，從管理角度第一個(gè)是隨機(jī)性、所有個(gè)性化的東西都是隨機(jī)不確定的，事先不知道病人是什么樣的情況，第二個(gè)時(shí)效性很緊，來(lái)了以后馬上需要做手術(shù)的，第三個(gè)是精準(zhǔn)，第四個(gè)是從設(shè)計(jì)制造上面有醫(yī)工交互有一個(gè)協(xié)同設(shè)計(jì)。第五個(gè)是虛擬性，我們現(xiàn)在大量的定制醫(yī)療器械可以制造是因?yàn)橛袛?shù)字化技術(shù)出現(xiàn)為我們提供了強(qiáng)有力的支撐。虛擬化設(shè)計(jì)制造給監(jiān)管也是帶來(lái)挑戰(zhàn)，包括對(duì)質(zhì)量體系的要求也會(huì)提出專(zhuān)門(mén)的要求。

這是我們對(duì)定制醫(yī)療器械的風(fēng)險(xiǎn)，包括質(zhì)量管理、包括醫(yī)工交互，醫(yī)工交互不是那么較但的，醫(yī)生和企業(yè)是要有能力的。第三個(gè)就是醫(yī)療技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)生是一個(gè)挑戰(zhàn)，包括做完以后手術(shù)的能力。   

從我們管理的角度講還有責(zé)任界定的風(fēng)險(xiǎn)，一旦植入物失效責(zé)任是企業(yè)還是醫(yī)院的，會(huì)有爭(zhēng)執(zhí)講不清楚，2007年是口腔修復(fù)的植入物，做了兩次失敗了，病人是一個(gè)老師，他非常不滿意，企業(yè)說(shuō)我們沒(méi)有問(wèn)題的是醫(yī)生的問(wèn)題，醫(yī)生說(shuō)我水平很高，市長(zhǎng)的牙齒都是我做的，而且我國(guó)外海歸回來(lái)不會(huì)有問(wèn)題是企業(yè)的問(wèn)題，這個(gè)是有爭(zhēng)論的。最后從政府監(jiān)管角度講，管理能力也是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，專(zhuān)業(yè)角度講我可能懂那么多關(guān)于定制醫(yī)療器械的技術(shù)。

我們對(duì)定制醫(yī)療器械采用備案制，我們不批準(zhǔn)，不要審批，這個(gè)是隨機(jī)性、時(shí)效性、包括臨床實(shí)驗(yàn)沒(méi)有那么多病例給你做，現(xiàn)在基本上是備案的。備案不是說(shuō)我們不管，我們管資質(zhì)，一個(gè)是生產(chǎn)企業(yè)的資質(zhì)，一個(gè)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)，還有臨床醫(yī)生的資質(zhì)我們也是要考慮的。然后我們管過(guò)程，我們沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)，但是我們要規(guī)定整個(gè)過(guò)程必須要有規(guī)范。

關(guān)于責(zé)任界定我們考慮這個(gè)方面第一個(gè)是企業(yè)和醫(yī)院之間要有一個(gè)定制的協(xié)議，第二個(gè)我們對(duì)制作訂單也是有規(guī)定，應(yīng)該包括哪些要素。第三個(gè)我們對(duì)企業(yè)的質(zhì)量體系，除了一般的通用產(chǎn)品的質(zhì)量要求，我們對(duì)定制醫(yī)療器械也專(zhuān)門(mén)做了幾條歸條。還有一個(gè)是產(chǎn)品驗(yàn)收，企業(yè)做完以后交付給醫(yī)院，醫(yī)院要有一個(gè)驗(yàn)收的過(guò)程，還有一個(gè)是追溯，我們從設(shè)計(jì)制造過(guò)程都要有可追溯的要求。

為了彌補(bǔ)監(jiān)管能力的風(fēng)險(xiǎn)，一個(gè)我們希望醫(yī)院能力委員會(huì)要把關(guān)，第二個(gè)要患者知情同意，另外我們希望信息公開(kāi)，備案的信息在CFDA網(wǎng)上公開(kāi)的，最后還要有一個(gè)剎車(chē)的機(jī)制，我們希望有上市之后的不良事件檢測(cè)，醫(yī)院要有應(yīng)急預(yù)案，一旦失效要有處置方案。出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或者醫(yī)院沒(méi)有這個(gè)執(zhí)行能力了要停止使用，最后要有年度報(bào)告，每年生產(chǎn)企業(yè)把你一年做了多少定制醫(yī)療器械，臨床療效怎么樣，我們希望企業(yè)報(bào)給我們，醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合做這個(gè)工作。我們?yōu)槭裁磳?duì)這個(gè)很在乎，這個(gè)報(bào)告也是國(guó)外的要求美國(guó)FDA也有這個(gè)要求，我參加過(guò)多次有關(guān)3D打印的學(xué)術(shù)研討會(huì)，我們?nèi)币粋�(gè)大樣本的評(píng)估分析，大樣本長(zhǎng)期的臨床療效的報(bào)告，個(gè)例很精彩，但是大樣本我們的數(shù)據(jù)是缺少的，希望有機(jī)會(huì)臨床可以做這個(gè)報(bào)告，這個(gè)報(bào)告對(duì)這個(gè)產(chǎn)品的發(fā)展推廣包括醫(yī)保部門(mén)的支持是有幫助的。

定制醫(yī)療器械監(jiān)管的創(chuàng)新舉措，第一個(gè)是準(zhǔn)備備案，我們相信我們的生產(chǎn)企業(yè)，獲得資質(zhì)的生產(chǎn)企業(yè)，相信中國(guó)的企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有這個(gè)能力自己管好自己。第二個(gè)這個(gè)定制是可以跨省，甚至跨國(guó)的，就是說(shuō)上海的醫(yī)院如果需要的話可以和外省的生產(chǎn)企業(yè)合作，甚至可以和國(guó)外的醫(yī)院合作定制。這是現(xiàn)有的法規(guī)里面還沒(méi)有出現(xiàn)的這種情型。第三個(gè)把互聯(lián)網(wǎng)+生產(chǎn)方式寫(xiě)到法規(guī)里面，生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)院可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)方式傳遞信息。第四個(gè)我們現(xiàn)在整個(gè)定制醫(yī)療器械我們通過(guò)企業(yè)和資源的資質(zhì)+體系的要求替代技術(shù)要求。第五個(gè)是年度報(bào)告制度，我們希望從數(shù)據(jù)匯總看總體的情況安全性到底怎么樣。還有一個(gè)是前期也討論過(guò)的不再?gòu)?qiáng)調(diào)留樣。

我們講定制醫(yī)療器械的時(shí)候也討論過(guò)，美國(guó)人一年做5件，我們那個(gè)時(shí)候討論說(shuō)是不是5個(gè)病人？一年做5個(gè)病人，因?yàn)樯�。最終我意見(jiàn)稿出來(lái)以后，5例也好5個(gè)病人也好都取消了，我們?nèi)绻�多一個(gè)病人如果是客觀需要的也要讓人家做，這個(gè)數(shù)量的概念在定制醫(yī)療器械里面不再?gòu)?qiáng)調(diào)了。

這個(gè)是我們質(zhì)量體系的特殊要求，針對(duì)定制醫(yī)療器械的，有4個(gè)方面對(duì)人員，包括對(duì)設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)，包括質(zhì)量控制和追溯管理提出了特殊的包括。包括我們禁止做一些商業(yè)上的，包括患者信息保護(hù)，除了定制用，不能用于其它用途。還規(guī)定了停止使用情形，大概符合這6條任何一個(gè)情況醫(yī)院要停止使用。

這個(gè)是我們現(xiàn)在定制醫(yī)療器械和我們現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療器械的管理的要求，這個(gè)里面我覺(jué)得差異就是上市前這塊，原則上上市前我們都不需要審批了，除了命名需要，就是標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療然品+ （定制醫(yī)療器械）。后面分類(lèi)檢測(cè)、臨床實(shí)驗(yàn)，包括技術(shù)要求或者標(biāo)準(zhǔn)，注冊(cè)我們都不需要了，但是事中事后包括質(zhì)量體系，標(biāo)簽說(shuō)明書(shū)，上市后不良事件監(jiān)測(cè)，產(chǎn)品追溯，對(duì)定制醫(yī)療器械仍然是適用的，不除此之外我們對(duì)醫(yī)院資質(zhì)有一個(gè)要求，還有一個(gè)年度報(bào)告。

備案怎么備，我們現(xiàn)在備案主體是生產(chǎn)企業(yè)，原來(lái)討論過(guò)是不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這兩個(gè)角度我們認(rèn)為都可以，后來(lái)我們覺(jué)得從FDA監(jiān)管角度講，管醫(yī)院可能更順一點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生部門(mén)管理比較合適。向生產(chǎn)企業(yè)所在地省藥監(jiān)局備案。備案的資料是這9個(gè)方面，可能這個(gè)法規(guī)應(yīng)該很快會(huì)出臺(tái)，我們上海的企業(yè)也好，或者其它的省市企業(yè)是不是有條件準(zhǔn)備一下，法規(guī)出臺(tái)以后能夠有企業(yè)先來(lái)備案，不然監(jiān)管部門(mén)球發(fā)出來(lái)沒(méi)人接也有一點(diǎn)尷尬。

這9個(gè)資料的要求里面，有些方面還是需要有一些探討的還沒(méi)有實(shí)踐過(guò)，資料交給我以后，資料符合要求當(dāng)場(chǎng)就給你備案憑證了，最好是事先先溝通一下，資料沒(méi)有問(wèn)題就交進(jìn)來(lái)，我們當(dāng)場(chǎng)發(fā)備案憑證。

最后還講了一個(gè)法律責(zé)任的問(wèn)題，對(duì)生產(chǎn)企業(yè)沒(méi)有取得備案憑證的要有處罰的，按未取得醫(yī)療器械注冊(cè)證的情形予以處理，向社會(huì)公告，并納入企業(yè)誠(chéng)信檔案，同時(shí)通報(bào)相關(guān)使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地省藥品監(jiān)督管理部門(mén)。無(wú)證我們現(xiàn)在的法規(guī)是處銷(xiāo)售金額的30倍處罰，嚴(yán)重的處罰到個(gè)人，按照上一年收入的30%罰款。

來(lái)源：SAMA國(guó)際論壇