3D打印結(jié)合體外開(kāi)窗技術(shù)治療復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤—血管外科再次上演“精準(zhǔn)拆彈”

來(lái)源： 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院血管外科

介紹

腹主動(dòng)脈瘤是指位于腹主動(dòng)脈發(fā)生的局部性擴(kuò)張或膨出，其直徑比正常主動(dòng)脈直徑大50%以上。腹主動(dòng)脈瘤就像是體內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”，一旦破裂會(huì)在短時(shí)間內(nèi)引起大出血、休克甚至死亡，后果不堪設(shè)想。其中，累及內(nèi)臟血管的腹主動(dòng)脈瘤更是主動(dòng)脈疾病的難點(diǎn)之一。近期，清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院血管外科吳巍巍主任、趙俊來(lái)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，運(yùn)用3D打印技術(shù)結(jié)合支架體外預(yù)開(kāi)窗技術(shù)，成功治療了一例累及內(nèi)臟動(dòng)脈的復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤病人。

71歲的趙先生在體檢時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)自己患了腹主動(dòng)脈瘤，遂來(lái)到我院血管外科門(mén)診就診，趙俊來(lái)醫(yī)生在查看患者后對(duì)其進(jìn)行了主動(dòng)脈CTA檢查（圖1），發(fā)現(xiàn)患者腹主動(dòng)脈瘤最大直徑已達(dá)65mm且近端已經(jīng)累及雙側(cè)腎動(dòng)脈開(kāi)口及腸系膜上動(dòng)脈，手術(shù)指征明確但病情復(fù)雜且治療難度較大，遂將患者收治入院。在吳巍巍主任帶領(lǐng)下，科室對(duì)該病人進(jìn)行了充分討論，考慮患者瘤體累及內(nèi)臟動(dòng)脈，如果采用腔內(nèi)技術(shù)治療必須重建雙側(cè)腎動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈才能使得覆膜支架充分覆蓋瘤頸，最終決定采用使用3D打印技術(shù)結(jié)合體外預(yù)開(kāi)窗技術(shù)重建患者的雙側(cè)腎動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈完成主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)。

3D打印結(jié)合體外開(kāi)窗技術(shù)：經(jīng)典腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）需要定位于腎動(dòng)脈開(kāi)口下方，而對(duì)于累及內(nèi)臟血管的復(fù)雜動(dòng)脈瘤需要考慮到內(nèi)臟血管的重建，增加了手術(shù)的難度與風(fēng)險(xiǎn)。體外開(kāi)窗技術(shù)經(jīng)過(guò)術(shù)前精準(zhǔn)測(cè)量后在內(nèi)臟血管區(qū)域提前開(kāi)窗，術(shù)中經(jīng)過(guò)支架開(kāi)窗選入內(nèi)臟血管并完成重建，是對(duì)傳統(tǒng)的EVAR的一種改進(jìn)，以應(yīng)對(duì)復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的治療。

體外開(kāi)窗技術(shù)中窗孔對(duì)位準(zhǔn)確是手術(shù)是否成功的關(guān)鍵，特別是多個(gè)窗孔同時(shí)精準(zhǔn)對(duì)位，是手術(shù)難點(diǎn)。3D打印技術(shù)制作的腹主動(dòng)脈瘤模型可以幫助精確定位分支血管，確保其與患者的解剖結(jié)構(gòu)完美匹配。首先通過(guò)使用3D打印技術(shù)打印1∶1比例的內(nèi)臟分支動(dòng)脈區(qū)域的3D血管模型，在體外模擬支架在血管內(nèi)釋放后的形態(tài)。之后利用3D打印模型的孔位在支架上進(jìn)行精準(zhǔn)定位并開(kāi)窗（分別對(duì)應(yīng)雙側(cè)腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈），以確保精準(zhǔn)選擇至主動(dòng)脈的重要分支（圖2、圖3）。

束徑技術(shù)：開(kāi)窗完成后使用束徑技術(shù)將主動(dòng)脈覆膜支架直徑縮小，縮小主動(dòng)脈支架直徑，讓其小于主動(dòng)脈直徑，這樣就可在術(shù)中再次調(diào)整支架位置，以便于更好的重建分支動(dòng)脈（圖4）。

植入支架并重建分支動(dòng)脈：通過(guò)患者大腿根部的穿刺點(diǎn)精準(zhǔn)植入患者腹主動(dòng)脈內(nèi)，并且分別于雙側(cè)腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈成功植入分支支架重建血流，隨后植入腹主動(dòng)脈覆膜支架遮蓋遠(yuǎn)端瘤體，術(shù)中造影查看患者瘤體完美覆蓋且重要分支動(dòng)脈血流良好（圖5）。

術(shù)后患者恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，最終患者順利出院，血管外科再次拆彈成功。

總結(jié)：這一成功案例不僅展示了3D打印技術(shù)結(jié)合體外開(kāi)窗技術(shù)在處理復(fù)雜動(dòng)脈瘤案例中的有效性。3D打印技術(shù)、體外開(kāi)窗技術(shù)、束徑技術(shù)，這三種技術(shù)的應(yīng)用保證了支架的每個(gè)窗孔與分支動(dòng)脈的精準(zhǔn)定位，是治療復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的有效手段。這些技術(shù)不僅提高了手術(shù)的精確性和安全性，還為患者提供了更加個(gè)性化的治療方案。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，我們期待在未來(lái)看到更多類(lèi)似的成功案例，為患者帶來(lái)更多的希望和治療機(jī)會(huì)。

主動(dòng)脈疾病是血管外科風(fēng)險(xiǎn)最高的疾病，發(fā)病兇險(xiǎn)，治療難度高。北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院血管外科開(kāi)院9年以來(lái)完成包括主動(dòng)脈夾層、腹主動(dòng)脈瘤、胸腹主動(dòng)脈瘤等各種主動(dòng)瘤及主動(dòng)脈夾層手術(shù)600余例，均獲得了良好的治療效果，團(tuán)隊(duì)成功運(yùn)用了包括微創(chuàng)穿刺修復(fù)、開(kāi)窗、多分支支架、“煙囪”、“潛望鏡”、“三明治”、“雜交”、IBD、三分叉主體支架、IBE等多種目前世界上主動(dòng)脈疾病領(lǐng)域最先進(jìn)的技術(shù)，已成為京北地區(qū)最大的微創(chuàng)主動(dòng)脈疾病治療中心之一。

作者單位：

北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院是清華大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院，也是北京市屬三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院。血管外科是醫(yī)院的重點(diǎn)專(zhuān)科，由原北京協(xié)和醫(yī)院血管外科吳巍巍教授領(lǐng)銜，擅長(zhǎng)處理各種疑難血管疾病，學(xué)科帶頭人及科室主要成員均來(lái)自北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、西苑醫(yī)院等著名三甲醫(yī)院，均具有醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，血管疾病診治經(jīng)驗(yàn)豐富；同時(shí)擅長(zhǎng)現(xiàn)代微創(chuàng)介入手術(shù)和經(jīng)典傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，為患者選擇最適合病情的治療方案是血管外科的一大特色�？剖覔碛邢冗M(jìn)的西門(mén)子Artis Zee數(shù)字化平板血管造影機(jī)2臺(tái)，美國(guó)通用Innova4100數(shù)字化平板血管造影機(jī)1臺(tái)，裝備現(xiàn)代化復(fù)合手術(shù)室1間，術(shù)間配備血管超聲、術(shù)中TCD監(jiān)測(cè)及無(wú)創(chuàng)數(shù)字化血管檢查工作站，可以快速準(zhǔn)確的進(jìn)行周?chē)�血管疾病的檢查，了解血管健康狀況。