北京積水潭醫(yī)院手外科利用3D打印技術(shù)輔助再造全長(zhǎng)拇指缺損

來源：北京積水潭醫(yī)院

近日，北京積水潭醫(yī)院手外科陳山林團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用3D打印第一腕掌關(guān)節(jié)+掌骨技術(shù)，再次完成一例重度拇指缺損的再造手術(shù)。這例手術(shù)與去年 “定制化3D打印掌骨聯(lián)合改良踇甲瓣技術(shù)再造可活動(dòng)腕掌關(guān)節(jié)的拇指”手術(shù)相比，不僅難度升級(jí)，術(shù)式也是該團(tuán)隊(duì)首創(chuàng)。

張先生的求醫(yī)之路

來自河北的張先生（化名）就是重度拇指缺損的患者。張先生在工作時(shí)右手拇指不慎被機(jī)器擠壓，導(dǎo)致嚴(yán)重的開放性創(chuàng)傷，拇指僅有一小條皮蒂與手掌相連，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診就診后，醫(yī)生經(jīng)探查拇指情況，發(fā)現(xiàn)組織毀損嚴(yán)重，沒有再植條件，只好去除毀損的拇指，把傷口清創(chuàng)縫合。

傷口順利愈合了，但生活的打擊才剛剛開始。由于創(chuàng)傷范圍大，傷后拇指及第一掌骨、大魚際軟組織均完全缺損，整個(gè)手掌僅剩下四個(gè)掌骨及四個(gè)手指，右手的功能受到嚴(yán)重影響，勞動(dòng)能力嚴(yán)重下降。對(duì)于正值壯年的張先生來說，作為家庭的頂梁柱，上有老下有小，掙錢養(yǎng)家是理所當(dāng)然的責(zé)任，但右手功能的缺損卻讓他無能為力。

經(jīng)過一段時(shí)間的迷茫與掙扎，在愛人的勸導(dǎo)下，“現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)技術(shù)這么發(fā)達(dá)，一定有辦法重新造出一個(gè)大拇指來的”，夫妻二人決定踏上求醫(yī)之路。經(jīng)過多方就醫(yī)、篩尋、比對(duì)，張先生終于接觸到了一個(gè)與他類似的病例——去年3月，北京積水潭醫(yī)院陳山林團(tuán)隊(duì)曾完成了世界首例3D打印技術(shù)輔助下再造拇指全長(zhǎng)缺損，張先生抱著最后的希望來到積水潭醫(yī)院。經(jīng)多次咨詢和問診，張先生最終確定治療方向。

陳山林團(tuán)隊(duì)接診后，經(jīng)過檢查，發(fā)現(xiàn)張先生拇指完全缺損，大魚際部分完全缺損，自大多角骨以遠(yuǎn)骨關(guān)節(jié)完全缺損，在分型上屬于六度缺損，幾乎是最重度的分型了。張先生堅(jiān)決拒絕從髂骨取骨等其它傳統(tǒng)方案，要求利用3D打印技術(shù)為他打印掌骨和關(guān)節(jié)。結(jié)合患者要求，經(jīng)治療組討論，陳山林團(tuán)隊(duì)決定利用3D打印技術(shù)自體結(jié)合組織游離移植技術(shù)再造第一掌骨系列。

什么是3D打印的拇指再造技術(shù)

3D打印技術(shù)再造拇指并不是直接打印出一個(gè)拇指移植到手上，目前醫(yī)學(xué)還無法達(dá)到這一步。這個(gè)技術(shù)的本質(zhì)，是將雙側(cè)手的影像資料數(shù)字化，利用電腦軟件將傷側(cè)手缺損的部分在健側(cè)手上標(biāo)記出來，再通過鏡影技術(shù)將再造所需的部分生成患側(cè)的形狀，用3D打印機(jī)打印出金屬假體，再與自身組織移植結(jié)合，從而再造出所需要的人體部位。對(duì)于這個(gè)患者，需要打印的成分是第一腕掌關(guān)節(jié)及第一掌骨。

經(jīng)過4個(gè)月的準(zhǔn)備，反復(fù)改良設(shè)計(jì)，陳山林團(tuán)隊(duì)終于確定了最終方案。金屬假體經(jīng)3D打印、滅菌、封裝，終于可以使用了，張先生也如期住進(jìn)了醫(yī)院。

術(shù)前討論集中在兩個(gè)方案上，第一套方案是分兩期治療，第一期將假體植入，在腹部用帶蒂皮管包裹，再造出大魚際的軟組織，第二期再行修飾性踇趾移植再造拇指。此方案的優(yōu)勢(shì)在于減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，其缺點(diǎn)在于患者需多經(jīng)歷一次手術(shù)，且再造的大魚際外觀臃腫。第二套方案就是植入人工假體，同時(shí)游離皮瓣再造大魚際軟組織，修飾性踇趾移植再造拇指，其優(yōu)點(diǎn)在于一次手術(shù)即可再造出拇指，且外觀優(yōu)于腹部皮管技術(shù)，其缺點(diǎn)在于一旦出現(xiàn)無法挽救的血管危象，手術(shù)失敗對(duì)團(tuán)隊(duì)和患者的打擊都是巨大的。經(jīng)過與患者反復(fù)溝通，患者表示對(duì)治療團(tuán)隊(duì)予以充分信任，決定接受第二套，而陳山林團(tuán)隊(duì)也帶著患者的期待投入了緊張的準(zhǔn)備工作中。

漫長(zhǎng)的手術(shù)及成功的喜悅

為了確保手術(shù)成功，手外科組建了最優(yōu)秀的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，成員包括陳山林教授、薛云皓副主任醫(yī)師、楊辰主治醫(yī)師、還有四位來自國(guó)內(nèi)的優(yōu)秀進(jìn)修醫(yī)師，他們是盧育楠、施雄侶、成貝貝、弓賀煒醫(yī)生。

11月15日上午九點(diǎn)，麻醉成功后手術(shù)開始。治療組分為兩個(gè)團(tuán)隊(duì)，同時(shí)進(jìn)行，一組切取股前外側(cè)皮瓣用以重建大魚際的軟組織，另一組切取足踇趾甲皮瓣用以再造拇指。當(dāng)組織切取僅殘余血管蒂相連后（血管蒂繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)組織，減少缺血時(shí)間）即開始手部操作。切口、顯露、游離受區(qū)血管、植入人工假體，一切有條不紊地進(jìn)行。

兩個(gè)治療組同時(shí)開工

斷蒂、移植、顯微鏡下血管吻合，隨著最后一根血管成功吻合完畢，松開止血帶后，再造的拇指及大魚際皮瓣逐漸恢復(fù)了血液循環(huán)。“成功啦！”手術(shù)室所有人都發(fā)出一聲歡呼，歷經(jīng)12個(gè)小時(shí)的辛苦，終于成功地再造出了一個(gè)幾乎以假亂真的拇指。雖然要發(fā)揮手的功能還需一系列艱苦的過程，但再造成功無疑是打下了最堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

插曲

手術(shù)后最大的風(fēng)險(xiǎn)就是血管危象，這種并發(fā)癥是手術(shù)失敗的第一危險(xiǎn)因素，因此患者置于一級(jí)護(hù)理的密切觀察中。凌晨?jī)牲c(diǎn)，夜班護(hù)士發(fā)現(xiàn)游離皮瓣顏色發(fā)白，血液循環(huán)差，立即將此情況匯報(bào)給手術(shù)醫(yī)生，薛云皓醫(yī)師接到情況匯報(bào)后連夜趕到醫(yī)院，經(jīng)兩個(gè)小時(shí)的觀察處理皮瓣血運(yùn)仍無緩解的跡象，陳山林教授決定立即急診探查，盡最大努力去挽救血管危象。萬幸的是，到手術(shù)室麻醉后皮瓣血運(yùn)自行緩解了，患者再次安返病房。

術(shù)后一周，再造部分血運(yùn)一直平穩(wěn)，醫(yī)生們逐漸放下了一直懸著的心，張先生也逐漸充滿了對(duì)未來生活的憧憬。

對(duì)于這種重度拇指缺損，3D打印技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于減少對(duì)足部供區(qū)的損傷、實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的設(shè)計(jì)以及達(dá)到更好的術(shù)后效果。北京積水潭醫(yī)院手外科在陳山林教授的帶領(lǐng)下，在世界率先開展3D打印結(jié)合自體組織移植再造重度拇指缺損，為該領(lǐng)域的治療開辟了新的思路。