【解析】3D打印模板輔助 CT引導(dǎo)放射性125I 粒子植入治療腫瘤專家共識(shí)

放射性粒子植入治療前列腺癌已經(jīng)成為早期前列腺癌標(biāo)準(zhǔn)治療手段，全世界約有３０ 多萬(wàn)例前列腺癌患者接受了粒子植入治療，發(fā)表文章５００ 多篇，美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)、 泌尿?qū)W會(huì)、 臨床腫瘤學(xué)會(huì)、 放射腫瘤學(xué)會(huì)、 近距離學(xué)會(huì)和美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（ＮＣＣＮ）指南均作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行推廣。 ２００２ 年中國(guó)學(xué)者將 ＣＴ 引導(dǎo)技術(shù)引入粒子植入治療領(lǐng)域，大大提高了粒子植入治療精度，拓寬了粒子治療應(yīng)用范圍，豐富和發(fā)展了近距離治療，發(fā)表了系列研究成果。

中國(guó)學(xué)者在借鑒美國(guó)前列腺癌模板基礎(chǔ)上，研發(fā)出人體各部位粒子植入治療引導(dǎo)裝置、 肋骨打孔技術(shù)、 ３Ｄ 打印共面模板（３Ｄ⁃ＰＣＴ） 和 ３Ｄ 打印非共面模板（３Ｄ⁃ＰＮＣＴ），使粒子植入治療成為可計(jì)劃、 可控制、 可評(píng)估的技術(shù)，粒子植入治療精度進(jìn)一步提高。 而關(guān)于 ３Ｄ 打印模板（３Ｄ⁃ＰＴ）輔助 ＣＴ 引導(dǎo)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)目前尚沒(méi)有系統(tǒng)報(bào)道，本共識(shí)主要是對(duì)３Ｄ⁃ＰＴ 輔助 ＣＴ 引導(dǎo)粒子植入技術(shù)流程進(jìn)行論述，療效和研究成果將伴隨臨床研究陸續(xù)報(bào)道。


一、 共識(shí)形成的基礎(chǔ)
１． 放射性粒子植入治療腫瘤概況：放療分為內(nèi)、 外放療兩種。 外放療是利用放療設(shè)備產(chǎn)生的各種射線（光子、 電子或粒子線），經(jīng)體外將射線傳輸?shù)襟w內(nèi)，對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行破壞，殺滅腫瘤細(xì)胞，達(dá)到控制腫瘤的目的。 內(nèi)放療是利用放射性核素，經(jīng)人體天然管道或組織間直接插植到腫瘤體內(nèi)，對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行毀損。 近距離治療（ＢＴ）一詞源于希臘文。 包括：腔內(nèi)、 管內(nèi)、 組織間、 術(shù)中和模照射５ 種模式。 其中高劑量率后裝治療和低劑量率組織間永久插植治療應(yīng)用比較普遍。 后裝主要適用于：子宮頸癌、 子宮體癌、 乳腺癌和前列腺癌治療，特點(diǎn)是分次進(jìn)行，需要特殊防護(hù)。 組織間插植主要適用于肺癌、 胰腺癌、 前列腺癌、 軟組織腫瘤和各種復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌治療，特點(diǎn)：１ 次完成，防護(hù)簡(jiǎn)單。

２． 共識(shí)形成過(guò)程：上述５ 家學(xué)會(huì)相繼成立了放射性粒子治療專業(yè)學(xué)組，放療科、 外科、 介入科、 內(nèi)科、 超聲科和核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師參加，形成委員會(huì)。 由組長(zhǎng)組織專家執(zhí)筆完成初稿，后發(fā)給各位委員，廣泛征求意見(jiàn)，最后集中討論形成初步共識(shí)。 本共識(shí)只論述放射性粒子植入治療腫瘤部分。

３． 共識(shí)的目的和目標(biāo)人群：共識(shí)的目的是讓從事放射性粒子植入治療的醫(yī)生、 物理師、 治療師和護(hù)士明確職責(zé)，了解粒子治療適應(yīng)證和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，從而使腫瘤患者獲益。

４． 文獻(xiàn)查找：本共識(shí)引用文獻(xiàn)為通過(guò) Ｍｅｄｌｉｎｅ搜 索 引 擎， 以 ＭｅＳＨ Ｔｅｒｍｓ “ Ｌｏｗ ｄｏｓｅ ｒａｔｅｂｒａｃｈｙｔｈｅｒａｐｙ”或“１２５Ｉ ｓｅｅｄ ｉｍｐｌａｎｔ”，和“ Ｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌｂｒａｃｈｙｔｈｅｒａｐｙ”或“Ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ”查閱至 ２０１６ 年 １２月以前發(fā)表的論文（包括在線發(fā)表）。

５． 循證級(jí)別：共識(shí)采用循證醫(yī)學(xué)等級(jí)（表 １），證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度相結(jié)合，證據(jù)級(jí)別可信度從高到低分為 Ａ、 Ｂ、 Ｃ，推薦強(qiáng)度從強(qiáng)到弱分為 １ 和 ２。推薦強(qiáng)度主要考慮證據(jù)質(zhì)量、 患者對(duì)治療效果關(guān)注
程度、 治療方法利弊、 簡(jiǎn)易程度、 治療價(jià)格和資源獲取等。

二、 ３Ｄ⁃ＰＴ 輔助 ＣＴ 引導(dǎo)放射性粒子植入治療基礎(chǔ)

放射性粒子植入治療是通過(guò)影像引導(dǎo)將放射性粒子根據(jù)術(shù)前計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)劃，精確地植入到腫瘤體內(nèi)，對(duì)腫瘤實(shí)施精確打擊。 粒子在靶區(qū)內(nèi)的分布與術(shù)前計(jì)劃保持高度一致，劑量適形度最佳。粒子植入治療屬于放射治療范疇，其基本原則遵循組織間近距離放療原則，包括靶區(qū)確定、 危及器官定義、 處方劑量設(shè)定和危及器官劑量限值等。

１． 靶區(qū)和危及器官：根據(jù)國(guó)際輻射單位與測(cè)量委員會(huì)（ Ｔｈｅ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｍｍｉｓｓｉｏｎ ｏｎ ＲａｄｉａｔｉｏｎＵｎｉｔｓ ａｎｄ Ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ，ＩＣＲＵ）第８３ 號(hào)報(bào)告，放射治療中涉及靶區(qū)和危及器官名稱如下：大體腫瘤區(qū)（ｇｒｏｓｓ ｔｕｍｏｒ ｖｏｌｕｍｅ，ＧＴＶ），臨床靶區(qū)（ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔａｒｇｅｔｖｏｌｕｍｅ，ＣＴＶ），計(jì)劃靶區(qū)（ ｐｌａｎｎｉｎｇ ｔａｒｇｅｔ ｖｏｌｕｍｅ，ＰＴＶ），危及器官（ｏｒｇａｎ ａｔ ｒｉｓｋ，ＯＡＲ）。

２． 靶區(qū)處方劑量和評(píng)估參數(shù)
（１）處方劑量：即目標(biāo)靶區(qū)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)研究或臨床實(shí)踐得到的對(duì)腫瘤局部可以控制的照射劑量。 但是關(guān)于粒子植入治療的處方劑量，除前列腺癌外，尚沒(méi)有前瞻性劑量爬坡試驗(yàn)研究。 美國(guó)近距離治療協(xié)會(huì)（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｂｒａｃｈｙｔｈｅｒａｐｙ Ｓｏｃｉｅｔｙ，ＡＢＳ）推薦前列腺癌單純粒子植入治療處方劑量為１４０ ～１６０ Ｇｙ（至少 Ｄ９０要達(dá)到處方劑量）。 其他部位腫瘤處方劑量參考前列腺癌，推薦１１０ ～ １６０ Ｇｙ。

（２）劑量學(xué)評(píng)估參數(shù)：包括靶區(qū)和危及器官劑量學(xué)描述，Ｄ９０（９０％靶區(qū)所接受的處方劑量，臨床要求≥１００％處方劑量）、 Ｄ１００和 Ｖ１００、 Ｖ１５０和 Ｖ２００等。此外，通常也采用如適形指數(shù)（ＣＩ）、 均勻指數(shù)（ＨＩ）、 靶區(qū)外體積指數(shù)（ＥＩ）等參數(shù)評(píng)價(jià)治療計(jì)劃。

３． 危及器官劑量限制：粒子植入治療中，大部分正常組織劑量與不良反應(yīng)關(guān)系尚不明確，需要進(jìn)一步研究。 前列腺癌危及器官劑量描述參數(shù)，包括：尿道 Ｄ３０、 Ｄ１０、 Ｄ５，直腸 Ｄ２ｃｍ３、 Ｄ０%UDDB0 １ ｃｍ３、 Ｖ１００。 以下危及器官推薦劑量限值參考了單次大劑量照射數(shù)據(jù)。

皮 膚： Ｄ皮膚表面劑量 ／ Ｄ參考劑量 ＜ ７０％。 體 積 ≤１０ ｃｍ３，最大體積劑量１８ Ｇｙ，最大點(diǎn)劑量２６ Ｇｙ。主支 氣 管： 體 積 ≤ ４ ｃｍ３， 最 大 體 積 劑 量１０%UDDB0 ５ Ｇｙ，最大點(diǎn)劑量２０%UDDB0 ２ Ｇｙ。

食管：體積≤５ ｃｍ３，最大體積劑量 １１%UDDB0 ９ Ｇｙ，最大點(diǎn)劑量１６ Ｇｙ。

直腸：Ｄ２ ｃｍ３ （２ ｃｍ３直腸體積所受的劑量） ＜１００％處方劑量；Ｄ０%UDDB0 １ ｃｍ３ ＜ ２００ Ｇｙ。尿道：Ｄ１０（１０尿道體積所受的劑量） ＜ １５０％處方劑量；Ｄ３０ ＜ １３０％處方劑量。視神經(jīng)：體積≤０%UDDB0 ２ ｃｍ３，最大體積劑量 １２ Ｇｙ，最大點(diǎn)劑量１２ Ｇｙ。脊髓：體積≤０%UDDB0 ３５ ｃｍ３，最大體積劑量１０ Ｇｙ，最大點(diǎn)劑量１４ Ｇｙ。馬尾：體積≤５ ｃｍ３，最大體積劑量 １４ Ｇｙ，最大點(diǎn)劑量１６ Ｇｙ。骶叢神經(jīng)：體積≤５ ｃｍ３，最大體積劑量 １４%UDDB0 ４Ｇｙ，最大點(diǎn)劑量１８ Ｇｙ。４%UDDB0１２５Ｉ 粒子物理學(xué)特點(diǎn)：臨床常用放射性粒子為１２５Ｉ，半衰期６０ ｄ，光子能量 ２７ ｋｅＶ。 由于單個(gè)粒子在組織中容易發(fā)生移位，近年來(lái)國(guó)際上逐步被粒子鏈取代。

三、 ３Ｄ⁃ＰＴ 輔助 ＣＴ 引導(dǎo)粒子植入治療適應(yīng)證和禁忌證
３Ｄ⁃ＰＴ 是通過(guò)影像引導(dǎo)將腫瘤信息通過(guò)數(shù)字化處理后傳輸?shù)接?jì)算機(jī)治療計(jì)劃系統(tǒng)，醫(yī)生和物理師定義靶區(qū)和危及器官、 劑量，設(shè)計(jì)針道信息，３Ｄ 打印機(jī)打印數(shù)字化引導(dǎo)模板。 模板包括 ３Ｄ 打印 ３Ｄ⁃ＰＣＴ 和 ３Ｄ⁃ＰＮＣＴ。 ３Ｄ⁃ＰＴ 具備針道信息、 激光定位坐標(biāo)系統(tǒng)和標(biāo)識(shí)系統(tǒng)。 ３Ｄ⁃ＰＣＴ 適用于全部針道平行插植部位腫瘤治療，３Ｄ⁃ＰＮＣＴ 適用于不同平面針道無(wú)法保持平行插植腫瘤治療。 通過(guò)３Ｄ⁃ＰＴ技術(shù)可實(shí)現(xiàn)不同部位、 運(yùn)動(dòng)器官和不規(guī)則形狀腫瘤粒子植入劑量最佳適形度。

１． 放射性粒子植入治療適應(yīng)證
（１）手術(shù)或外放療后復(fù)發(fā)，或拒絕手術(shù)、 外放療患者，腫瘤直徑≤７ ｃｍ。
（２）病理學(xué)診斷明確。
（３）有合適的穿刺路徑。
（４）無(wú)出血傾向或高凝狀態(tài)。
（５）身體一般情況可（ＫＰＳ ＞ ７０ 分）。
（６）可耐受放射性粒子植入術(shù)。
（７）預(yù)計(jì)生存時(shí)間大于３ 個(gè)月。

２． 放射性粒子植入治療禁忌證
（１）有嚴(yán)重出血傾向，血小板≤５０ × １０９／ Ｌ 和凝血功能?chē)?yán)重紊亂者（凝血酶原時(shí)間 ＞ １８ ｓ，凝血酶原活動(dòng)度 ＜ ４０％）。 抗凝治療和（或）抗血小板凝聚藥應(yīng)在粒子植入治療前至少停１ 周。
（２）腫瘤破潰。
（３）嚴(yán)重糖尿病。
（４）沒(méi)有合適的穿刺路徑。
（５）預(yù)計(jì)劃靶區(qū)劑量達(dá)不到處方劑量設(shè)計(jì)要求。

３． 放射性粒子植入治療相對(duì)禁忌證
（１）廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)計(jì)生存期≤３ 個(gè)月。
（２）嚴(yán)重合并癥，感染期、 免疫功能低下、 腎功能不全者。
（３）對(duì)碘對(duì)比劑過(guò)敏患者，無(wú)法通過(guò)增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)療效。

四、 各部位粒子植入治療適應(yīng)證、 劑量學(xué)參數(shù)和粒子活度推薦
１． 頭頸部癌
（１）適應(yīng)證：
①手術(shù)后、 放療后復(fù)發(fā)唾液腺惡性腫瘤，直徑≤５ ｃｍ。
②不可切除唾液腺惡性腫瘤，直徑≤５ ｃｍ。
③頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌放療后復(fù)發(fā)，直徑≤５ ｃｍ。


（２）劑量與活度：處方劑量１１０ ～ １５０ Ｇｙ。１２５Ｉ 粒子活度０%UDDB0 ５ ～ ０%UDDB0 ７ ｍＣｉ（１ Ｃｉ ＝ ３%UDDB0 ７ × １０１０Ｂｑ）。


（３） 注意事項(xiàng)：潰瘍患者禁忌，皮膚浸潤(rùn)者慎重。

２． 肺癌
（１）適應(yīng)證：病理學(xué)診斷明確；不能耐受或拒絕手術(shù)、 外放療；術(shù)后、 外放療后復(fù)發(fā)；其他抗腫瘤治療無(wú)效或有殘余；腫瘤直徑≤７ ｃｍ。 轉(zhuǎn)移瘤：每側(cè)肺≤３ 個(gè)，最大直徑≤５ ｃｍ，全身無(wú)轉(zhuǎn)移或有轉(zhuǎn)移經(jīng)積極治療后穩(wěn)定。
（２）劑量與活度：１２５Ｉ 粒子活度 ０%UDDB0 ５ ～ ０%UDDB0 ７ ｍＣｉ（１ Ｃｉ ＝ ３%UDDB0 ７ × １０１０Ｂｑ）， ＡＢＳ 建議處方劑量：８０ ～１２０ Ｇｙ，國(guó)內(nèi)常用１１０ ～ １６０ Ｇｙ，低分化腺癌和中低分化鱗狀細(xì)胞癌 １１０ ～ １３０ Ｇｙ， 中高分化腺癌和高分化鱗狀細(xì)胞癌 １５０ ～ １６０ Ｇｙ，肺轉(zhuǎn)移灶 １４０ ～１６０ Ｇｙ。
（３）注意事項(xiàng)：中心型肺癌的粒子植入慎重。術(shù)前強(qiáng)化 ＣＴ 掃描。

３． 胰腺癌
（１）適應(yīng)證：早期無(wú)法手術(shù)或放療者；局部晚期，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或術(shù)后、 放療后復(fù)發(fā)者，腫瘤直徑≤５ ｃｍ。
（２ ）１２５Ｉ 粒子劑量與活度：處方劑量 １１５ ～１３０ Ｇｙ，活度０%UDDB0 ５ ～ ０%UDDB0 ６ ｍＣｉ（１ Ｃｉ ＝ ３%UDDB0 ７ × １０１０Ｂｑ）。
（３）注意事項(xiàng)：腸道準(zhǔn)備充分，盡量避開(kāi)腸管、胰管和血管。

４． 復(fù)發(fā)直腸癌
（１）適應(yīng)證：手術(shù)后、 放療后復(fù)發(fā)直腸癌，腫瘤直徑≤７ ｃｍ；盆腔外周型復(fù)發(fā)。
（２ ）１２５Ｉ 粒子劑量與活度：處方劑量 １４０ ～１６０ Ｇｙ，活度０%UDDB0 ６ ～ ０%UDDB0 ７ ｍＣｉ（１ Ｃｉ ＝ ３%UDDB0 ７ × １０１０Ｂｑ）。
（３）注意事項(xiàng)：腸道準(zhǔn)備充分，硬膜外聯(lián)合腰麻。 口服造影劑增加腸道對(duì)比度。 若改道后斷端復(fù)發(fā)，可行粒子植入。 若沒(méi)有改道，慎重。 注意危險(xiǎn)器官劑量控制。

５． 復(fù)發(fā)子宮頸癌
（１）適應(yīng)證：手術(shù)后、 放療后復(fù)發(fā)者，直徑≤７ ｃｍ；外周型復(fù)發(fā)。
（２ ）１２５Ｉ 粒子劑量與活度：處方劑量 １３０ ～１５０ Ｇｙ，活度０%UDDB0 ６ ～ ０%UDDB0 ７ ｍＣｉ（１ Ｃｉ ＝ ３%UDDB0 ７ × １０１０Ｂｑ）。
（３）注意事項(xiàng)：腸道準(zhǔn)備。 膀胱充盈造影劑和陰道放置 ＯＢ 栓。 斷端復(fù)發(fā)慎重。 合并腎盂積水者先處理積水。

６． 脊柱復(fù)發(fā)腫瘤
（１）適應(yīng)證：手術(shù)后、 放療后復(fù)發(fā)，直徑≤５ ｃｍ；脊柱轉(zhuǎn)移癌，經(jīng)過(guò)全身治療病情穩(wěn)定，預(yù)計(jì)生存期３ 個(gè)月以上。
（２）１２５Ｉ 粒子劑量與活度：處方劑量： １３０ ～１５０ Ｇｙ，活度０%UDDB0 ６ ～ ０%UDDB0 ７ ｍＣｉ（１ Ｃｉ ＝ ３%UDDB0 ７ × １０１０Ｂｑ）。
（３）注意事項(xiàng)：粒子距離脊髓１ ｃｍ。

７． 復(fù)發(fā)軟組織腫瘤
（１）適應(yīng)證：手術(shù)后、 放療后復(fù)發(fā)，直徑≤７ ｃｍ；皮膚無(wú)浸潤(rùn)、 無(wú)破潰。
（２ ）１２５Ｉ 粒子劑量與活度：處方劑量 １４０ ～１６０ Ｇｙ；活度０%UDDB0 ６ ～ ０%UDDB0 ８ ｍＣｉ（１ Ｃｉ ＝ ３%UDDB0 ７ × １０１０Ｂｑ）。
（３）注意事項(xiàng)：皮膚紅腫、 浸潤(rùn)時(shí)粒子距離皮膚距離１ ｃｍ。 腹膜后病變臨近大血管時(shí)粒子與血管間距１ ｃｍ。
８． 前列腺癌
（１）適應(yīng)證：低危組，單純粒子植入；中危組，單純粒子植入。 高危組，粒子植入聯(lián)合外照射，后內(nèi)分泌輔助治療。
（ ２ ）１２５Ｉ 粒子劑量與活度： 單純粒子治療１４５ Ｇｙ，結(jié)合外照射時(shí)１１５ Ｇｙ，間隔時(shí)間１ 個(gè)月。１２５Ｉ粒子活度０%UDDB0 ３ ～ ０%UDDB0 ４ ｍＣｉ（１ Ｃｉ ＝ ３%UDDB0 ７ × １０１０Ｂｑ）。
（３）注意事項(xiàng)：術(shù)前腸道準(zhǔn)備。 術(shù)前預(yù)計(jì)劃，排除恥骨弓干擾。 術(shù)后 １ 個(gè)月劑量評(píng)估，若達(dá)不到要求，補(bǔ)充外照射。

五、 ３Ｄ⁃ＰＴ 輔助 ＣＴ 引導(dǎo)放射性粒子植入治療技術(shù)流程
３Ｄ⁃ＰＴ 輔助 ＣＴ 引導(dǎo)放射性粒子植入治療是全新的內(nèi)照射治療模式，治療過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格質(zhì)量控制是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵。 ＣＴ 引導(dǎo)結(jié)合３Ｄ⁃ＰＴ 輔助粒子植入治療規(guī)范流程，包括術(shù)前適應(yīng)證選擇、 ＣＴ 模擬定位和體位固定、術(shù)前計(jì)劃設(shè)計(jì)、３Ｄ⁃ＰＴ 制作、安裝固定架和（或）模板復(fù)位、 插植粒子針和植入粒子，術(shù)后劑量學(xué)評(píng)估和隨訪 ８ 個(gè)環(huán)節(jié)組成。 ３Ｄ⁃ＰＴ 輔助ＣＴ 引導(dǎo)粒子植入的具體實(shí)施需要一支多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，其中包括放射治療科、外科、 介入科、 核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和物理師、治療師、 麻醉師、 護(hù)士等。

１． 術(shù)前病情評(píng)估（醫(yī)師執(zhí)行）
（１）采集病史、 體格檢查、 明確診斷。
（２）完善影像學(xué)檢查，評(píng)估腫瘤情況。
（３）術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)檢查、 評(píng)價(jià)身體一般情況和重要臟器功能。

２． 術(shù)前 ＣＴ 模擬定位（醫(yī)師、 物理師、 治療師執(zhí)行）
（１）術(shù)前討論，明確適應(yīng)證，評(píng)估手術(shù)安全和風(fēng)險(xiǎn)。
（２）定位前準(zhǔn)備（治療師、 護(hù)士執(zhí)行）

①患者體位訓(xùn)練：仰臥、 俯臥、 側(cè)臥。
②術(shù)前準(zhǔn)備：頭頸部、 腋下、 腹股溝、 會(huì)陰部需要備皮。 腹部、 盆腔需腸道準(zhǔn)備、 造影。 盆腔術(shù)前建議排空膀胱，留置導(dǎo)尿管。 婦科腫瘤術(shù)前放置陰道 ＯＢ 栓。
③固定器的選擇：頭頸部建議采用面網(wǎng)和負(fù)壓真空墊雙固定技術(shù)。 胸部、 腹部和盆腔建議采用負(fù)壓真空墊。

（３）ＣＴ 模擬定位（醫(yī)師、 治療師執(zhí)行）
頭頸部建議用 ３Ｄ⁃ＰＮＣＴ；胸部、 腹部和盆腔可選３Ｄ⁃ＰＣＴ，也可選３Ｄ⁃ＰＮＣＴ。 如果各層面粒子針能保持平行，共面模板為好；如果共面插植無(wú)法實(shí)現(xiàn)劑量學(xué)要求，非共面模板為好。
①體位固定：選擇便于操作的體位，兼顧患者的舒適性和耐受性。
②強(qiáng)化 ＣＴ 平掃：利用激光定位坐標(biāo)，標(biāo)記出體表進(jìn)床、 升床、 左右激光線位置。
③確定腫瘤范圍：確定腫瘤的上下、 左右范圍，對(duì)應(yīng)皮膚作標(biāo)記。 運(yùn)動(dòng)器官結(jié)合４Ｄ⁃ＣＴ 掃描技術(shù)。
④定位針標(biāo)記點(diǎn)：選擇腫瘤中心為皮膚標(biāo)記點(diǎn)，建立 ｘ、 ｙ 軸坐標(biāo)系。

３． 術(shù)前計(jì)劃設(shè)計(jì)（醫(yī)師、 物理師執(zhí)行）
（１）將定位 ＣＴ 掃描圖像和相關(guān)影像信息傳輸?shù)街委熡?jì)劃系統(tǒng)。
（２）勾畫(huà)靶區(qū)、 危及器官、 設(shè)計(jì)針道、 制定處方和危及器官劑量。
（３）醫(yī)師和物理師共同計(jì)劃設(shè)計(jì)，上級(jí)醫(yī)師審核計(jì)劃。

４． 頭頸部病變（醫(yī)師、 物理師、 治療師、 護(hù)士執(zhí)行）
（１）消毒鋪巾。
（２）麻醉：局部浸潤(rùn)麻醉。 舌癌治療時(shí)建議舌根麻醉，兒童建議全麻。
（３）３Ｄ⁃ＰＮＣＴ 復(fù)位：根據(jù)體表 ｘ、 ｙ 軸激光線與模板坐標(biāo)系吻合。
（４）插植固定針（建議３ 根）：ＣＴ 掃描確認(rèn)固定針與解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，與術(shù)前計(jì)劃吻合。
（５）粒子針插植：針插入引導(dǎo)柱。 增強(qiáng)掃描，根據(jù)針偽影延長(zhǎng)線判斷穿刺路徑上是否有危及器官；若沒(méi)有，可直接插入粒子針。
（６）針道位置校驗(yàn)：重新掃描 ＣＴ，調(diào)整針位置與術(shù)前計(jì)劃完全吻合。 根據(jù)術(shù)前計(jì)劃植入粒子。如靶區(qū)位置移動(dòng)或針道出現(xiàn)偏移時(shí)（允許誤差≤２ ｍｍ），術(shù)中計(jì)劃優(yōu)化。
（７）粒子植入：根據(jù)術(shù)前計(jì)劃或者術(shù)中優(yōu)化指導(dǎo)粒子植入。
（８）劑量評(píng)估：術(shù)后重新掃描 ＣＴ，明確靶區(qū)粒子分布情況。

５． 胸部、 腹部和盆腔病變（醫(yī)師、 物理師、 治療師、 護(hù)士執(zhí)行）
（１）體位復(fù)位與固定：根據(jù)腫瘤部位、 進(jìn)針?lè)奖闩c否選擇患者俯臥、 外仰臥位。
（２）消毒與麻醉：胸部局部消毒、 浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯，腹部全身麻醉，盆腔硬膜外聯(lián)合腰麻。
（３）３Ｄ⁃ＰＣＴ 復(fù)位：ＣＴ 掃描確定腫瘤體表范圍，安裝固定架，行３Ｄ⁃ＰＣＴ。 ｘ、 ｙ 軸激光線與模板坐標(biāo)系吻合，角度儀調(diào)整 ｚ 軸，使模板中心與腫瘤中心層面吻合。 沿 ｙ 軸插植固定針 ３ 根，于上、 下界和中心點(diǎn)，進(jìn)行 ＣＴ 掃描，確認(rèn)固定針與腫瘤靶區(qū)位置關(guān)系，與術(shù)前計(jì)劃吻合。
（４） ３Ｄ⁃ＰＮＣＴ 復(fù)位：根據(jù)體表激光線，對(duì) ３Ｄ⁃ＰＮＣＴ 復(fù)位。 ｘ、 ｙ 軸激光線與模板坐標(biāo)系吻合，插入固定針（建議３ 根），ＣＴ 掃描，確認(rèn)固定針與參考結(jié)構(gòu)位置關(guān)系，與術(shù)前計(jì)劃吻合。 胸部、 腹部腫瘤治療時(shí)，由于器官運(yùn)動(dòng)，建議４Ｄ⁃ＣＴ 掃描技術(shù)，確定腫瘤運(yùn)動(dòng)范圍之后再設(shè)計(jì)虛擬針道。
（５）插植粒子針：增強(qiáng)掃描，根據(jù)針道偽影延長(zhǎng)線判斷路徑上是否有危及器官，若無(wú)可省略增強(qiáng)掃描，直接插入植入針。 如肋骨干擾，采用肋骨打孔，插入全部粒子針。
（６）粒子針位置驗(yàn)證：重新掃描 ＣＴ，確定植入針位置與術(shù)前計(jì)劃完全吻合。 按照術(shù)前計(jì)劃植入粒子。 靶區(qū)位置移動(dòng)或者針道出現(xiàn)偏差時(shí)（允許誤≤２ ｍｍ），需行術(shù)中適時(shí)優(yōu)化。
（７）植入粒子：根據(jù)術(shù)前計(jì)劃或術(shù)中優(yōu)化指導(dǎo)粒子植入。
（８）術(shù)后重新掃描 ＣＴ：明確粒子分布，觀察是否有氣胸、 血胸。

６． 術(shù)后劑量評(píng)估（醫(yī)師、 物理師執(zhí)行）
（１）術(shù)后 ＣＴ 掃描：將圖像傳至計(jì)劃系統(tǒng)，行術(shù)后劑量學(xué)評(píng)估。
（２）勾畫(huà)靶區(qū)和危及器官：建議將術(shù)前靶區(qū)直接拷貝至術(shù)后 ＣＴ，減少靶區(qū)勾畫(huà)誤差。
（３）打印報(bào)告。

７． 隨訪：由醫(yī)生護(hù)士執(zhí)行。
３Ｄ⁃ＰＴ 輔助 ＣＴ 引導(dǎo)放射性粒子植入治療技術(shù)流程見(jiàn)圖１；兩種３Ｄ⁃ＰＴ 引導(dǎo)技術(shù)特點(diǎn)比較見(jiàn)表 ２；兩種３Ｄ⁃ＰＴ 輔助粒子植入治療應(yīng)適用部位推薦見(jiàn)表３。

六、 放射性１２５Ｉ 粒子植入治療并發(fā)癥

粒子植入治療并發(fā)癥分兩類：穿刺相關(guān)并發(fā)癥，如疼痛、 出血、 氣胸、 血胸、 咯血、 空氣栓塞、心律失常、 腸道穿孔、 腹膜炎和粒子遷移等；放療相關(guān)并發(fā)癥如皮膚、 黏膜、 肺、 胃腸、 脊髓損傷等。根據(jù)發(fā)生時(shí)間分為即刻并發(fā)癥（粒子植入后≤２４ ｈ）、 圍手術(shù)期并發(fā)癥（粒子植入后 ２４ ｈ ～ ３０ ｄ）和遲發(fā)并發(fā)癥（粒子植入后 ＞ ３０ ｄ）。 放療相關(guān)并發(fā)癥分級(jí)參照腫瘤放射治療組（  ＲＴＯＧ） 和歐洲癌癥治療研究組（ ＥＯＲＴＣ ） 不 良 反 應(yīng) 分 級(jí) 標(biāo) 準(zhǔn)和ＣＴＣＡＥ４%UDDB0 ０。

１． 即刻并發(fā)癥（穿刺相關(guān)）

（１）疼痛：頭頸部一般采用局部浸潤(rùn)麻醉，胸部需要神經(jīng)阻滯麻醉。 腹腔需行全身麻醉，盆腔采用腰麻加硬膜外麻醉，甚至全麻。 麻醉不徹底，可導(dǎo)致疼痛。

（２）出血：出血量不大且速度不快，一般不需特殊處理，出血量５００ ｍｌ 以下，患者一般狀況穩(wěn)定，不需處理；出血量達(dá)８００ ｍｌ，患者脈搏加快，血壓穩(wěn)定時(shí)，加快輸液速度；出血量達(dá)１ ０００ ｍｌ，增加膠體液，加升壓藥，如多巴胺；出血量超過(guò) １ ０００ ｍｌ，出血速度快，請(qǐng)外科和介入科干預(yù)。

（３）咯血：肺內(nèi)少量咯血，不需特殊處理。 咯血５０ ～ １００ ｍｌ 時(shí)，可暫停手術(shù)，將患者頭偏向一側(cè)，鼓勵(lì)患者用力、 快速吸氣，確保有效氧交換。 開(kāi)始咯血較頻，慢慢間隔拉長(zhǎng)，咯血量減少，直至停止，如咯血不止，咯血量并不減少，則果斷停止手術(shù)，鎮(zhèn)靜和止血處理。 大咯血是一罕見(jiàn)致命并發(fā)癥。常在瞬間發(fā)生，若搶救不及時(shí)，造成死亡。 預(yù)防方法：強(qiáng)化 ＣＴ 顯示胸壁、 心包、 皮下組織有多處、 散在點(diǎn)狀血管強(qiáng)化時(shí)，行血管三維重建，證實(shí)有廣泛側(cè)枝循環(huán)形成時(shí)，放棄粒子植入。

（４）血胸：處理同出血。

（５）心包填塞：粒子植入時(shí)針誤傷心臟、 出血，導(dǎo)致心包填塞。 出血量達(dá) １５０ ｍｌ 時(shí)即可造成急性心包填塞。 可行 ＣＴ 引導(dǎo)下穿刺引流，做好開(kāi)胸、 心包切開(kāi)引流準(zhǔn)備。

（６）氣胸：胸部粒子植入術(shù)氣胸發(fā)生率約３０％。其中少量氣胸，肺壓縮 １０％ 以下，不需處理。 肺壓縮２０％以下，用負(fù)壓吸引器連續(xù)抽氣，肺可復(fù)張；肺壓縮 ３０％ 以 上， 快 速 抽 氣 的 同 時(shí)， 作 閉 式 引流術(shù)。

（７）空氣栓塞：空氣栓塞是一種嚴(yán)重而致命的并發(fā)癥，臨床處理也無(wú)理想辦法。 懷疑有空氣栓塞時(shí)應(yīng)立刻全肺 ＣＴ 掃描，發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)有氣液平面即可證實(shí)診斷。

（８）心律紊亂：老年患者行粒子植入術(shù)時(shí)心律紊亂時(shí)有發(fā)生。 常見(jiàn)心律紊亂是室上性心動(dòng)過(guò)速，藥物主要是利多卡因。 心動(dòng)過(guò)緩可予阿托品。 高血壓給予硝酸甘油。

２． 圍手術(shù)期并發(fā)癥
（１）消化道穿孔：粒子植入時(shí)消化道穿孔有食管、 胃、 腸道穿孔等。 并發(fā)癥有局限性腹膜炎，合并感染時(shí)膈下、 腸間隙有膿腫形成。 患者有長(zhǎng)時(shí)間低熱、 胸痛、 腹疼等。 處理方法：ＣＴ 或超聲引導(dǎo)下穿刺引流， 必要時(shí)手術(shù)治療。

（２）粒子移位和游走：粒子植入術(shù)后可發(fā)生移位和游走，常見(jiàn)于肺、 心臟和肝臟，一般不引起嚴(yán)重并發(fā)癥。 建議粒子植入時(shí)采用影像引導(dǎo)技術(shù)，減少粒子植入血管的機(jī)會(huì)。

３． 遲發(fā)并發(fā)癥（放射治療相關(guān)）
（１）皮膚和黏膜潰瘍：如粒子靠近皮膚，可致局部損傷。 急性放射反應(yīng)指放療開(kāi)始之日起３ 個(gè)月內(nèi)發(fā)生的放射反應(yīng)。 輕度損傷表現(xiàn)為紅斑、 水泡、 濕性脫削。 常規(guī)處理對(duì)癥治療。 濕潤(rùn)燒傷膏促進(jìn)皮膚修復(fù)，必要時(shí)應(yīng)用抗生素。 皮膚潰瘍，無(wú)法愈合者，可考慮皮瓣移植。 皮膚反應(yīng)參照 ＲＴＯＧ／ ＥＯＲＴＣ不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

（２）放射性肺損傷：放射性肺損傷表現(xiàn)為局灶性肺炎性反應(yīng)、 水腫、 滲出。 反復(fù)粒子植入可發(fā)展為放射性肺炎、 肺纖維化，呼吸功能衰竭。放射性肺炎治療原則：
１ 級(jí)：觀察。
２ 級(jí)：無(wú)發(fā)熱，密切觀察 ± 對(duì)癥治療 ± 抗生素；伴發(fā)熱、 ＣＴ 顯示有急性滲出改變或有中性粒細(xì)胞比例升高者，對(duì)癥治療 ＋ 抗生素 ± 糖皮質(zhì)激素。
３ 級(jí)：糖皮質(zhì)激素＋抗生素 ＋對(duì)癥治療，必要時(shí)吸氧。
４ 級(jí)：糖皮質(zhì)激素 ＋抗生素 ＋對(duì)癥治療 ＋機(jī)械通氣支持。

（３）放射性腸炎：放射性粒子植入治療前列腺癌晚期并發(fā)癥主要包括直腸潰瘍和尿道瘺，臨床表現(xiàn)為頑固性腹瀉、 膿血便等。 文獻(xiàn)報(bào)道，腸、 尿道瘺發(fā)生率為 ０%UDDB0 ２％ ～ １%UDDB0 ０％。 Ｌｅｏｎｇ 等報(bào)道粒子治療４ ６９０ 例低危前列腺癌，中位隨５３ 個(gè)月，直腸潰瘍和瘺 ２１ 例，直腸潰瘍發(fā)生率 ０%UDDB0 １９％，直腸尿道瘺發(fā)生率 ０%UDDB0 ２６％。 潰瘍發(fā)生中位時(shí)間 １４個(gè)（３ ～ ３０ 個(gè)月），５３％直腸潰瘍可以通過(guò)保守治療治愈。 直腸尿道瘺發(fā)生中位時(shí)間 ３５ 個(gè)月（８ ～９０ 個(gè)月），需要外科手術(shù)干預(yù)。者既往有炎性腸病史，粒子術(shù)后因便血而行直腸活檢，或使用燒灼凝血，因尿道狹窄而采用經(jīng)尿道前列腺電切等均與直腸尿道瘺的發(fā)生有關(guān)。據(jù)直腸劑量⁃體積直方圖，ＡＢＳ 指南要求 ＶＲ１００≤１ ｃｍ３，但也有研究發(fā)現(xiàn) ＶＲ１００ 中位值 ０%UDDB0 ５５ ｃｍ３（０ ～ ３%UDDB0 ６ ｃｍ３）時(shí)也會(huì)發(fā)生直腸⁃尿道瘺。 建議前列腺癌粒子植入患者 ２ 年內(nèi)不做腸鏡等有創(chuàng)檢查。

（４）放射性脊髓損傷：放射性脊髓炎是嚴(yán)重不可逆的并發(fā)癥，目前尚無(wú)有效的治療方法，預(yù)防為主。 放射性脊髓炎治療：①急性期：大劑量激素沖擊治療；２０％甘露醇 ２５０ ｍｌ ／次，加壓靜脈滴注，４ ～６ ｈ重復(fù)；應(yīng)用改善微循環(huán)藥物及血管活化劑。 ②慢性期和恢復(fù)期治療：高壓氧治療。 循環(huán)藥物及血管活化劑，如低分子右旋糖苷、 復(fù)方丹參；促神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)藥物等。

（５）針道種植：針道種植發(fā)生率很低，約為千分之二左右。

七、 隨訪和療效評(píng)估
１． 隨訪與檢查：粒子植入后 ２ 年內(nèi)每 ３ 個(gè)月復(fù)查１ 次，３ ～ ５ 年每半年復(fù)查１ 次，５ 年后每１ 年復(fù)查１ 次。 影像學(xué)和血液學(xué)檢查（外周血、 肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物）等。

２． 近期療效評(píng)估：推薦使用改良的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià) 標(biāo) 準(zhǔn) （ Ｒｅｓｐｏｎｓｅ Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ Ｃｒｉｔｅｒｉａ ｉｎ ＳｏｌｉｄＴｕｍｏｒｓ， ＲＥＣＩＳＴ １%UDDB0 １），粒子植入術(shù)后 ３ 個(gè)月開(kāi)始評(píng)估。

３． 遠(yuǎn)期療效評(píng)估：遠(yuǎn)期療效評(píng)估：總生存率（ｏｖｅｒａｌｌ ｓｕｒｖｉｖａｌ， ＯＳ）、 無(wú)疾病進(jìn)展生存（ ｄｉｓｅａｓｅ⁃ｆｒｅｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ， ＤＦＳ）、 中位生存、 局部控制率。

４． 生活質(zhì)量評(píng)估和 ＳＦ⁃３６ 量表評(píng)估。

八、 綜合治療
粒子植入治療是局部治療手段，應(yīng)根據(jù)美國(guó)ＮＣＣＮ 指南或中國(guó)抗癌學(xué)會(huì)頒布的各種基于循證醫(yī)學(xué)指南進(jìn)行綜合治療。

九、 １２５Ｉ 粒子植入治療的輻射防護(hù)
１２５Ｉ 粒子半價(jià)層 ０%UDDB0 ０２５ ｍｍＰｂ，半衰期 ６０ ｄ 左右，６０ ｄ 后能量降到初始時(shí)的一半，６ 月降低到初始能量１０％，１ 年后基本忽略不計(jì)。 粒子植入后 ２ 月內(nèi)應(yīng)避免與兒童和孕婦接觸。 如果需要長(zhǎng)時(shí)間接觸（幾個(gè)小時(shí)以上），應(yīng)保持 １%UDDB0 ５ ～ ２ ｃｍ 距離，或囑患者戴鉛圍脖、 鉛背心和鉛圍裙等。